Síntomas neuropsiquiátricos

de Psicología y Terapias

Si bien el déficit cognitivo es la característica central de las demencias, los síntomas no cognitivos o conductuales son los que pueden dominar la presentación de la enfermedad.

Los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia pueden agruparse, de acuerdo con la clasificación sintomática del Inventario Neuropsiquiátrico de Cummings (Cummings, 1994) en anímicos (humor triste (20-50%), ansiedad (40-50%)), psicóticos (intranquilidad, irritabilidad, alucinaciones, delirios), entre otros más conductuales como la agitación (entendida como la actividad vocal, verbal y/o motora inapropiada), estados de agresividad (presentes en un rango del 80%). Esta agresividad puede ser verbal, física o sexual. Otros síntomas conductuales presentes en estos cuadros pueden ser gritos o gemidos, vocalizaciones, preguntas repetitivas, vagabundeo o de conducta frontal (apatía, euforia y desinhibición). También pueden presentar trastornos del sueñocomo insomnio o inversión del sueño.

Los SNI' resultan de una compleja interacción entre la enfermedad de base, los tratamientos farmacológicos, otras enfermedades concomitantes, el medio ambiente y el enlomo social y familiar. No existe hasta la actualidad un conocimiento cabal acerca de la etiología de estos síntomas. Se suma a esto que, tanto por la heterogeneidad de las demencias como por su fisiopalología, resulta complejo diferenciar ciertos SNP como ansiedad y depresión de agitación o agresión. Por lo tanto, es verdad que no resulta fácil determinar en estos pacientes si el síntoma o los síntomas de la agitación o agresividad corresponden a la esfera anímica, psicótica o de ambas, con otras cosas, además de las ya dichas, porque el fenotipo conduclual en las enfermedades neurodegenerativas es muy complejo por presentar .síntomas múltiples, fluctuantes, relacionados y reincidentes.

Esto trae, como consecuencia, la dificultad para evaluar la eficacia y especificidad de los tratamientos para los diferentes SNP. Se desprende de esto que el hecho de que haya un esquema terapéutico en el que se adjudica, por ejemplo, a la agitación el tratamiento psicofamacológico con ATP, es muy discutible, ya que otorgar a un síntoma conductual un determinado tratamiento es darle consideración de entidad clínica a dicho síntoma, algo poco justificado tanto desde un punto de vista empírico como fisiopatológico.

Entonces, como veníamos diciendo, la agitación pude ser un síntoma simple o complejo y puede coexistir con una psicosis o con un trastorno anímico. Por lo tanto, un episodio de agitación o agresividad puede estar ocasionado tanto por un delirio de robo o por una fobia secundaria a un cuadro de ansiedad donde el paciente se niegue al aseo o a comer, generando un estado persistente de agitación y agresividad. En ambos casos, el trastorno conductual es el mismo, aunque en el primer caso estarían justificados los ATP, en el segundo no y sí podrían estar indicados los ansiolíticos además del reforzamiento de intervenciones conductuales.

Un tema especial es la presencia de los síntomas psicóticos. Si bien estos están presentes a lo largo de toda la enfermedad, podemos observar frecuentemente una aparente reducción de los síntomas psicóticos, especialmente en los últimos estadios. Jestey Finkel deducen (posiblemente esta presunta ausencia refleje la imposibilidad de los pacientes de expresar o articular sus alucinaciones y delirios más que de una remisión sintomática. Por lo tanto, lo que se observa en los últimos estadios es un incremento de las conductas disruptivas no verbales. La cuestión es que sigue siendo impredecible el curso de la evolución de los SNP, ya que éstos tienen un desarrollo singular y heterogéneo en cada paciente.

Cuando los síntomas psicóticos están presentes generan un estado de agitación y agresividad sumado a que se observa una mayor y más rápida declinación cognitiva.

Esta situación clínica es la que obliga a realizar en primer lugar un diagnóstico diferencial con los cuadros confusionales agudos o delirium y, por otro lado, a implementar estrategias conductuales e intervenciones con fármacos, especialmente con ATP. La relación entre SNP y progresión de los síndromes demenciales impone la cuestión sobre si las intervenciones psicofarmacológicas podrían afectar la futura evolución del cuadro, lo que implica, en consecuencia, por un lado tratar y prevenir los SNP y, por el otro lado, monitorear constantemente las intervenciones farmacológicas.

Hasta la actualidad se dispone de pocos estudios sobre este aspecto, lo cual no permite aseverar certezas al respecto. De los estudios se desprenden informaciones contradictorias en la incidencia que tienen los SNP en la DC: disminución de la funcionalidad, institucionalización y mortalidad. Scarmeas, en una investigación de seguimiento de pacientes con estas características, evaluados con escalas y con seguimientos semestrales de hasta 14 (media 4,4) años, confirman que la presencia de conductas disruptivas contribuye a todo lo anteriormente dicho, excluyendo la mortalidad como consecuencia.

A partir de un estudio longitudinal publicado por JL Cummings donde fueron evaluados con el Inventario de Síntomas Neuropsiquiátricos en pacientes con DC leve y seguidos durante 2 años, los autores concluyen que en aquellos pacientes que presentaban criterios de DC leve, la presencia de SNP representó un factor sensible aunque no específico de predicción de progresión del cuadro a una enfermedad de Alzheimer (HA).

Otro estudio en el mismo sentido intenta verificar si los síntomas extrapiramidales y las alucinaciones visuales están asociados a una mayor velocidad en el deterioro cognitivo en los pacientes con demencia. El análisis de la evolución de los 1.082 pacientes que participaron en este estudio, mostró que las alucinaciones, pero no los síntomas extrapiramidales, se asociaron con un descenso cognitivo más rápido. Sin embargo, los pacientes con alucinaciones fueron más graves en el momento del examen que aquellos que no las presentaban. Una interpretación es que las alucinaciones son marcadores de un proceso distintivo de la enfermedad degenerativa que alertan de un descenso cognitivo más pronunciado ya desde el inicio. Otra interpretación es que la velocidad del deterioro cognitivo se fija a lo largo de un continuum y la incidencia de las alucinaciones no es más que proporcional al nivel del declive de las habilidades cognitivas.

De estos diversos estudios se desprende que más allá del distrés que generan los SNP tanto en el paciente como en el entorno, su tratamiento tiene vital importancia en evitar un progresivo deterioro general del cuadro. Aunque debemos agregar que si bien pueden mejorar los disturbios que generan dichos síntomas, no por eso se ha logrado hasta la actualidad evitar esta progresión negativa.

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