Terapia Sistémica Individual (III parte)

de Salud y Psicologia 

Boscolo L, Bertando P.: "Terapia sistémica individual". Capítulo 3 de la primera parte "El proceso terapéutico". Amorrortu editores. 2000.

"La Periquita" de Roberto Pastrana (Exposición de Arte Moderno)

Deconstrucción y construcción en la sesión

Un modelo en el que nos hemos inspirado recientemente, al describir el pensamiento y la acción del terapeuta en el curso de la sesión, proviene de la crítica literaria y del análisis del texto, que es deconstruido y reconstruido según la sensibilidad, la cultura, el conocimiento y los prejuicios del lector. Si lo consideramos un modelo idóneo, es porque parece describir adecuadamente el proceso que tiene lugar en el diálogo terapéutico, el cual puede ser visto como una continua deconstrucción y reconstrucción de historias. Podemos distinguir un proceso de microdeconstrucciones – reconstrucciones que se verifican dentro de un número limitado de intercambios (turnos de palabra) entre el terapeuta y el cliente, y un proceso de macrorreconstrucción que tiene lugar de tanto en tanto (frecuentemente al final de la sesión) en la reconstrucción de las diferentes "piezas" surgidas de las deconstrucciones precedentes.

Con este modelo podemos describir de manera simple el trabajo que hace el terapeuta con la formulación de hipótesis y las preguntas circulares. En el proceso de formulación de hipótesis, el terapeuta conecta los elementos que surgen en el dialogo planteando una hipótesis (construcción), y verifica la aceptabilidad de la hipótesis a traves de las preguntas circulares, que provocan respuestas de las cuales surgen otros elementos (deconstrucción), los que a su vez llevaran a otra hipótesis, y así sucesivamente. Naturalmente, como ya se ha dicho, la sesión no está hecha solo de preguntas circulares: el terapeuta utiliza silencios, sonidos o palabras que indican duda o asentimiento, afirmaciones, metáforas, anécdotas, preguntas simples y preguntas diádicas. En los turnos de palabra, puede recurrir con cierta frecuencia a los microrreencuadramientos (reframing), que retoman parcialmente lo que ha dicho el cliente de una manera diferente y tienen en cuenta las ideas del terapeuta en ese momento, observando al mismo tiempo el efecto sobre el cliente, en el sentido de una posible aceptación suya. A veces también el cliente hace una operación similar, repitiendo con sus palabras lo que acaba de decir el terapeuta.

El terapeuta concluye a veces la sesión con un largo comentario, una macrorreconstruccion, que recapitula las informaciones surgidas en el curso de esa misma sesión, conectadas entre sí de un modo que pueda ser significativo para el cliente y que pueda abrir nuevas perspectivas.

Aquí deseamos recordar que a veces no nos limitamos a operar en el dominio lingüístico, usando palabras, metáforas o historias, sino que entramos también en el campo de la acción, usando prescripciones de comportamiento o rituales.

Algunas veces, pero no muy a menudo, también recurrimos a prescripciones de comportamiento, sobre todo cuando la resolución de los problemas de conducta presentados es prioritaria, o cuando se ha creado una "inmunización" a las palabras, como en las conductas obsesivo-compulsivas o en las psicosis.

Otras consideraciones sobre el dialogo terapéutico

Según la teoría conversacional, la conversación terapéutica obedece a las reglas de toda conversación: cada interlocutor supone que los otros participantes comparten su competencia lingüística y les suministra informaciones relativas a los hechos, sentimientos y actitudes. Además de las reglas generales, la sesión terapéutica se caracteriza por tener algunas reglas específicas, como las que conciernen a la directividad del terapeuta. En efecto, el terapeuta es quien tiene la posibilidad de escoger los temas, tiempos y turnos de la conversación.

Es nuestra opinión, la directividad del terapeuta a veces es clara, abierta, pero más a menudo es encubierta, o podría decirse con más exactitud que es "indirecta": esto depende del momento particular de la sesión, del comportamiento del cliente y de la elección del terapeuta. Esta descripción (o punto de vista) es parcial, y representa un tanteo de la relación que parte del comportamiento y de la intencionalidad del terapeuta. En cambio, si tomamos en consideración el tanteo opuesto, podemos describir el comportamiento del terapeuta como una respuesta al comportamiento del cliente: en tal caso la directividad no será considerada exclusivamente como una característica del terapeuta sino de ambos. Los tres tanteos descriptos representan tres puntos de observación, la observación del terapeuta, la del cliente y un punto de observación externo respecto de ambos. Esto constituye uno de los principios fundamentales del pensamiento sistémico: la importancia de posicionarse como observador en los diferentes puntos del sistema significativo en el cual se está inmerso o, como en un caso de terapia individual, la visión del observador-terapeuta, la visión del Otro como observador y la visión desde fuera de la relación.

¿Qué pensar del caso en que el cliente decide no responder a las preguntas y-o hacer a su turno preguntas al terapeuta? Se cumple lo que se define como insubordinación. Las insubordinaciones pueden poner a dura prueba la capacidad de los terapeutas, incluso de los muy expertos. Si son frecuentes, suelen invalidar el rol del terapeuta. Las insubordinaciones pueden ser neutralizadas por el terapeuta evitando que se establezca una relación simétrica de tipo "brazo de hierro", que fácilmente conduciría a una impasse.

En muchos otros casos, el cliente puede exhibir una actitud de no colaboración, no respondiendo a las preguntas o respondiendo de manera intencionalmente tangencial, o aludiendo a posibles secretos. En estas circunstancias, una manera de neutralizar la insubordinación es señalar el comportamiento observado y, con tono positivo de aceptación, connotarlo positivamente y prescribirlo, dejando la puerta abierta para un eventual cambio en el futuro. Con esta definición el terapeuta: 1. Adopta la posición de escuchar al cliente, 2. Respeta y acepta sus comportamientos actuales, favoreciendo el desarrollo de una alianza terapéutica, 3. Atribuye y delega al tiempo (futuro) la tarea de cambiar la situación.

"La Maquetadora de Huesos" (1956 - Técnica Rosh)

La Sesión

Creación del contexto terapéutico

Ante todo es necesaria, aunque no suficiente, una motivación mínima del cliente, es decir, un deseo de cambiar, de liberarse del sufrimiento. Esta motivación debe ser previamente indagada, ya que en su ausencia es difícil crear un contexto terapéutico. Resulta significativo que los terapeutas del Mental Research Institute dividan a los clientes en dos categorías: compradores (customers) y curiosos (window-shoppers): no es posible hacer terapia con un window-shopper.

Paralelamente a la motivación, es necesario que el cliente desarrolle una relación de confianza frente al terapeuta y a la terapia. Hay casos en los cuales la motivación del cliente es débil o inexistente, pero está presente en las personas que lo han enviado. En la sesión de evaluación, para el terapeuta es de importancia fundamental el análisis de la derivacion y de la motivación personal del cliente.

Los requisitos del terapeuta para desarrollar un contexto terapéutico son más complejos.

1. Ante todo se requiere la capacidad de asumir una posición de "escucha" del cliente.

1. La actitud de escucha es activa más bien que pasiva, y es empática, transmitiéndole la propia participación emotiva.
2. Un requisito importante del terapeuta es que sienta curiosidad por el cliente, su historia y la evolución del proceso terapéutico. Gracias a ella, el terapeuta evita quedar atrapado en intercambios redundantes y reiterativos, que conducen a la impasse.
3. La capacidad de ser "feliz", o lo menos infeliz posible, es otro recurso importante del terapeuta que facilita (y torna más atractivo) su trabajo y la aceptación del cliente, sobre el cual puede influir positivamente.
4. El terapeuta sistémico se interesa en el dialogo interno del cliente y en su dialogo externo; por lo tanto está atento al sentido que tienen las ideas, las palabras y las emociones del cliente en relación consigo mismo, con sus sistemas de pertenencia y con el sistema terapéutico.
5. Es una característica del modelo sistémico que el terapeuta mantenga una visión circular de los hechos, junto a una visión lineal propia del sentido común. El principio de circularidad en la conducción de la sesión se basa en la observación de las retroacciones, es decir, en los mensajes verbales y no verbales del cliente. El terapeuta también debería estar consciente de sus retroacciones respecto del cliente, pero asimismo tener una visión externa (outsight) desde la cual observar la interacción, lo que conduce a los tres puntos de observación descriptos anteriormente y, por lo tanto, a una concepción verdaderamente co-evolutiva de la terapia. Más que de una visión simplemente circular, conviene hablar de una visión "en espiral", que tenga en cuenta al tiempo.
6. Es oportuno que el terapeuta tenga conciencia del problema del poder en la relación terapéutica y en las relaciones del cliente con sus sistemas de referencia, así como del problema de los roles sexuales (gender roles).
7. El terapeuta debe estar consciente de que la lectura propuesta dentro del contexto terapéutico no es objetiva sino que pasa por el filtro de sus premisas, experiencias y teorías. Esto le permitirá mantener cierta distancia y autonomía respecto de ellas, pudiendo así expresar su creatividad.

Conducción de la sesión

Uno de los objetivos principales de la conducción de la sesión es la creación y mantenimiento de una relación de confianza entre el cliente y el terapeuta. Se trata de un principio general al que adhieren terapeutas de diferentes orientaciones teóricas. En la terapia individual el dialogo se desarrolla entre dos personas, lo que trae como consecuencia que el terapeuta se interese mas por el dialogo interno que el cliente tiene consigo mismo, dialogo que podrá descifrar prestando atención a su retroacciones verbales y no verbales.

Además, se concede mayor espacio a la escucha.

Un aspecto destacable de la relación terapéutica es el silencio. Lo utilizamos, especialmente en la fase inicial de la sesión, para permitir que el cliente exprese sus reacciones a la sesión precedente y sus pensamientos sobre temas que le interesan o lo preocupan.

En nuestra opinión, la idea de que "…mis preguntas y comentarios son inspirados por los clientes, no por mi preconocimiento" es simplemente una utopía. Es imposible no ser influido por el propio "preconocimiento" o los propios prejuicios. En consonancia con una visión circular de la realidad, las preguntas y comentarios del terapeuta, si bien son "…inspirados por el cliente", no pueden dejar de comprometer los preconocimientos o las hipótesis del terapeuta, que surgen en el aquí y ahora de la sesión. Para evitar la trampa de la Verdad, debemos estar siempre conscientes de que las hipótesis tienen la simple función de conectar temporalmente de un modo significativo los datos observados y que es importante evitar la objetivación.

Tiempos y ritmos del terapeuta y el cliente

Para poder coordinar nuestros tiempos individuales con los tiempos de los demás, hay que disponer de una gama (range) de posibilidades de coordinación temporal o, en otras palabras, de una flexibilidad suficiente.

Esto nos lleva a afirmar que incluso en la relación terapéutica la coordinación temporal entre terapeuta y cliente, y los ritmos que la caracterizan, tienen una gran importancia.

A veces nos encontramos con casos de personas que tienen poca o ninguna flexibilidad para coordinar sus tiempos, lo cual puede crear un problema de relación nada desdeñable.

Un segundo problema relacionado con el tiempo en la conducción de la sesión es el del timing, es decir, el de la elección de los momentos del dialogo en que es oportuno introducir, aceptar o abandonar determinados argumentos. El hecho de introducir demasiado precozmente un contenido determinado puede crear resistencia, así como pasar por alto un argumento significativo puede disminuir el interés del cliente y la tensión del dialogo.  Por esta razón, de vez en cuando es conveniente averiguar si las preguntas del terapeuta tienen sentido para el cliente, y si este puede ofrecer al terapeuta un principio de indagación diferente. Estas estratagemas permiten evitar errores de timing, incluso graves, que pueden interferir notablemente en el proceso y en la relación terapéutica.

Al detenerse demasiado tiempo en un argumento o contenido se corre el riesgo de magnificar su importancia y oscurecer en cierto modo otros aspectos significativos. Este es un riesgo que puede seducir tanto al cliente como al terapeuta. Es conocida la seducción que ejercen las historias de dependencia de la madre y de competencia con el padre; esa seducción puede conducir a la objetivación (reification) y la exclusión de historias alternativas.

Al explorar la vida pasada es oportuno ampliar el contexto y formular preguntas, especialmente preguntas hipotéticas que, al hacer surgir diferentes pasados posibles, tornen inadecuada la visión determinista del cliente.

Jaume Guinot - Psicoleg col·legiat 17674
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