Hablemos ahora de su tratamiento. Existen diversos abordajes terapéuticos del insomnio infantil, dependiendo de la edad y de las características del insomnio. Tal como ocurre en los adultos, los tratamientos conductuales han demostrado ser eficaces en niños, y así lo avala un meta-análisis publicado en el año 2014 en el Journal of Pediatric Psychology. Por su experiencia, ¿cuál es su opinión al respecto?, ¿qué tratamientos recomienda o son habituales en su práctica clínica?
En nuestros programas de intervención, tanto los padres como los niños/adolescentes son educados en las normas básicas de higiene de sueño (establecimiento de una rutina previa a la hora de dormir, cumplimiento de un horario regular apropiado a la edad del niño, disfrute de un ambiente confortable para dormir, y evitar actividades estimulantes antes de dormir así como sustancias que interfieran con el sueño como la cafeína). De acuerdo al patrón de presentación del insomnio se establece una guía de tratamiento basada en intervenciones recomendadas por la American Academy of Pediatrics (AAP) y la AASM. En el insomnio por asociación se busca eliminar la asociación inadecuada. Se debe explorar la rutina previa a la hora de dormir en busca de esta asociación. Por ejemplo, un niño que es acostado en la cuna y se le da a tomar un biberón de leche hasta que se queda dormido buscará en cada despertar nocturno el biberón, el cual relaciona con quedarse dormido. En estos casos se recomienda dar la toma de leche antes de poner al niño en la cuna. En el insomnio por falta de limites el niño rechaza quedarse en su cama haciendo múltiples pedidos: quiere comer, jugar, etc. Una técnica común en este caso es dar al niño un número determinado de "pases" por noche. Cada "pase" representa un pedido. Cada noche se va reduciendo el número de los mismos. La extinción estándar consiste en poner al niño en su cama a la hora de dormir e ignorar cualquier demanda o comportamiento hasta la mañana siguiente. La extinción gradual es similar, pero las intervenciones paternas o asociaciones de sueño se van retirando poco a poco. Por ejemplo, en el caso del niño que solamente se queda dormido cuando su madre está acostada en la cama con él, en la extinción gradual la madre se sienta en un sofá al lado de la cama y poco a poco el sofá se va moviendo lejos de la cama hasta que la mamá se ubica fuera del dormitorio y el niño puede quedarse dormido solo. El meta análisis que Ud. menciona ha demostrado la eficacia de estos métodos en niños pequeños reduciendo la latencia del sueño, así como la frecuencia y duración de los despertares nocturnos. Hay escasez de estudios en niños con edad escolar y adolescentes, por lo cual los estudios revisados no mostraron igual eficacia en estos grupos etarios. En mi práctica clínica he encontrado que es común en niños mayores y adolescentes la combinación del insomnio con otros trastornos del sueño, médicos o psiquiátricos. Es de suma importancia obtener una historia clínica y del sueño completa, incluyendo una evaluación de posibles trastornos del ritmo circadiano y síndrome de piernas inquietas en estos niños.
Algunas estrategias terapéuticas para hacer frente a las dificultades para conciliar y/o mantener el sueño en los niños han tenido una gran divulgación entre la población general gracias a manuales de autoayuda o a la enorme cantidad de información sobre los mismos que circula por Internet. En ocasiones, se trata de técnicas discutidas y polémicas. En España, por ejemplo, gozó de una importante divulgación el método Ferber basado en esperas progresivas durante las cuales el niño llora antes de quedarse dormido. Frente a estos métodos, otros profesionales abogan por otras estrategias más "naturales", como puede ser el colecho, por ejemplo. Son dos ejemplos, pero probablemente haya más. ¿Qué opinión le merece este tipo de intervenciones?
Una de las polémicas asociadas al método de Ferber es la ansiedad y preocupación paterna por estrés que se cree que puede provocar en el bebé. Se acaba de publicar en el Journal of Pediatrics un importante estudio llevado a cabo en la Flinders University, en Australia, que concluye que no hay evidencia de elevados niveles de estrés en bebés cuando se les deja llorar hasta que se queden dormidos. En esta publicación se demuestra que el método no solo es seguro sino que también es eficaz para que los bebés queden dormidos más rápidamente. El estudio demuestra que aparte de que los bebés se duermen más rápido, también experimentan menos despertares durante la noche y, por tanto, duermen más tiempo. En mi experiencia, hay padres que se sienten bien aplicando este método y hay quienes no. Es una decisión personal y siempre se ofrecen a los padres diferentes opciones informándoles de las evidencias científicas disponibles. Sobre el colecho quiero recalcar que por seguridad del bebé es recomendable que éste duerma en el dormitorio de los padres, pero en su propia cuna.
En el taller práctico que realizará en el Congreso incidirá en la identificación de niños con elevado riesgo de insomnio. Esta cuestión me parece muy importante, pues nos dirige directamente al área de la prevención, que probablemente sea la asignatura pendiente en este campo. ¿A qué se refiere al hablar de niños con riesgo de insomnio?
Se trata de poblaciones específicas de niños y adolescentes con alto riesgo de padecer insomnio. Me estoy refiriendo a niños con mala higiene de sueño que puede acabar desembocando en síntomas de insomnio, niños y adolescentes con problemas de ansiedad o depresión, niños con autismo o con problemas neurológicos, niños que consumen fármacos que provocan insomnio como efecto secundario, así como niños que presentan síntomas de insomnio pero que en realidad están provocados por otro trastorno del sueño.
Incidamos un poco más en esta cuestión. Sabemos de la gran relevancia que tiene una buena calidad de sueño para la salud de los niños. El lema del World Sleep Day del año 2011 fue "Duerme bien, crece sano", frase que sintetiza a las mil maravillas esta tesis. ¿Cómo se pueden prevenir los trastornos del sueño infantil? ¿Qué recomendaciones daría a los padres para que sus hijos disfruten de una buena calidad de sueño? ¿Dormir bien es algo que requiere de un aprendizaje?
La promoción de la salud a través del desarrollo de la educación es parte de la medicina preventiva y salud pública. En nuestra clínica vemos a padres con bebés de temprana edad que buscan consejos para promover buenos hábitos en sus hijos. Esto es muy importante, nunca es demasiado temprano o demasiado tarde para inculcar hábitos de higiene de sueño. La educación de los padres es crucial, ya que los hábitos de la familia repercuten en la salud de los hijos. Recomendamos una alimentación sana, no fumar, un ambiente acogedor y tranquilo para promover el sueño, y una rutina claramente establecida y constante. La identificación y tratamiento de los problemas de sueño en niños y adolescentes requiere de la participación de todo un equipo de apoyo a la familia. Empezando por los padres que promuevan los factores ya mencionados, los maestros que identifiquen a niños con hipersomnia, hiperactividad o falta de concentración en las clases, el médico primario que provea información y educación a la familia, y el grupo social del niño. Recomiendo a los padres que involucren a sus grupos sociales en actividades que promuevan un sueño saludable, por ejemplo, no enviar mensajes de texto después de cierta hora, incluir trabajos de presentación en las escuelas que promuevan prácticas de sueño saludable y expandir estas actividades a nivel nacional. La AASM cada año participa en una actividad a nivel escolar: un concurso de vídeos promoviendo el sueño. Actividades como ésta incluyen a los adolescentes como participantes en las actividades de prevención y no solo como pacientes o espectadores.
Ya para ir terminando. Como hemos señalado anteriormente, el insomnio es el trastorno de sueño más frecuente, pero en niños y adolescentes también se presentan otras alteraciones que alarman y preocupan a los padres. Me estoy refiriendo a las parasomnias, como por ejemplo, las pesadillas, los terrores nocturnos o el sonambulismo. ¿Cuándo cree usted que los padres deberían preocuparse seriamente por estos episodios y buscar ayuda terapéutica? ¿Qué tipo de intervenciones son las más usuales en estos trastornos?
Las parasomnias son muy comunes en niños. Empiezan desde una temprana edad, no están por lo general asociadas con comportamientos violentos o injuriosos, ocurren 1-2 horas después de haber quedado dormido y por lo general tienen lugar una sola vez en la noche. Casos que difieran a estas características deberían ser evaluados por un especialista. Por ejemplo, niños que actúan violentamente o se han lastimado durante la parasomnia, niños que tienen terrores nocturnos 4-5 veces en una noche, episodios que ocurren a las 4-5 de la madrugada y casos de parasomnia que aparecen por primera vez en niños mayores o adolescentes. Cualquier parasomnia en niños con problemas neurológicos o genéticos debe ser evaluada por un profesional. Por último, están los niños con parasomnias que roncan o tienen sospecha de otro trastorno del sueño. Cuando un niño tiene apnea obstructiva, los episodios de apnea producen micro despertares que contribuyen a la parasomnia. En general, para niños con parasomnias comunes sin complicaciones, recomiendo proveer condiciones adecuadas para dormir, asegurarse de que el niño duerma las horas necesarias para su edad y establecer un ambiente seguro, sin riesgo a que el niño salga de la casa, o se tropiece y lastime.
Y para finalizar. Usted conoce bien el contexto latino, por sus orígenes, y el anglosajón, por su trabajo. ¿Hasta qué punto el contexto cultural puede incidir en la calidad del sueño, e incluso en sus trastornos? Sabemos que los hábitos de sueño son diferentes de unos ámbitos culturales a otros. Por ejemplo, en países mediterráneos, como es el caso de España, los niños se acuestan más tarde que en países del norte de Europa y, en general, dormimos menos que en esos países. ¿Qué importancia le asigna usted a estos factores culturales a la hora de analizar el sueño y sus alteraciones?
Excelente pregunta. Recordemos que el diagnóstico de insomnio requiere de la presencia de un malestar en el paciente o un deterioro social o cognitivo. Las horas recomendadas para dormir en cada grupo etario deberemos considerarlas como un rango (espectro). La ciudad en donde vivo es multicultural. Algunas culturas piensan que para tener éxito en la vida, uno debe trabajar arduo y dormir poco, otros grupos culturales creen que "roncar" es normal y no le prestan demasiada atención, algunas culturas promueven el colecho, mientras otras no. Lo importante es ver a cada paciente de forma individual considerando todos los factores (médicos, psicológicos, sociales y culturales) para identificar áreas que puedan mejorar los síntomas. En mi experiencia, muy pocas veces esas áreas son exclusivamente culturales.
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