Tratamientos psicologicos

Los tratamientos psicológicos han aparecido vinculados a las distintas escuelas de psicología. Principales escuelas de psicoterapia, en orden histórico de aparición:

1. Psicoanálisis y psicoterapias psicoanalíticas.
2. Terapia de conducta.
3. Psicoterapias humanistas y existenciales.
4. Psicoterapias cognitivas.
5. Psicoterapias sistémicas.

1. Psicoanálisis y psicoterapias psicoanalíticas       

Es el primer sistema de psicoterapia estructurado en aparecer.

1. Freud comienza el psicoanálisis como un intento de comprender y tratar la neurosis.

• Explicación de la neurosis: los síntomas patológicos son un sustitutivo de satisfacciones prohibidas de naturaleza libidinal; los motivos que provocan estos síntomas queda fuera de la consciencia del paciente y los síntomas perduran a lo largo del tiempo. Los impulsos anímicos enlazados a dichos motivos han sido reprimidos por fuerzas del yo del paciente.
• Método terapéutico: el analista utiliza la asociación libre (el paciente comunica toda ocurrencia dejando de lado la reflexión consciente y objeciones o reparos de todo tipo). Estas ocurrencias están determinadas por el material inconsciente y son interpretadas por el analista tratando de reconstruir los elementos olvidados por el paciente.
• Rasgos de la técnica analítica:

• La interpretación.
• Actitud no crítica.
• Evitación de cualquier tipo de consejo o de directividad.

El psicoanálisis exige que los propios terapeutas se sometan a un análisis personal, el análisis didáctico, para que pueda estar mínimamente seguro de la objetividad de sus propios recursos psíquicos y controlar la contratransferencia y el uso terapéutico adecuado de la transferencia.

Técnica analítica clásica:

• Visita diaria o casi diaria .
• El paciente se tumba en un diván;  el terapeuta tras él, sin contacto visual mutuo.
• Usa la regla analítica fundamental de la asociación libre.
• No da consejos ni prescribe medicamentos ni aconseja directamente sobre la forma de manejar la vida del paciente.
• Se limita a interpretar los materiales ofrecidos por la libre asociación.

2. Alfred Adler

• Frente al enfoque causalista de Freud prefiere un enfoque teleológico, que destaca la relación de lo actual con los objetivos futuros.
• Defiende la fortaleza del yo  individual, frente a su fragilidad que tenía en el sistema freudiano como consecuencia de la presión del ello.
• Propuso los conceptos de caráctery de estilo de vida
• Objetivo de la terapia: ayudar al paciente en la comprensión de su estilo de vida y el apoyo para cambiar a otro.
• El terapeuta es más activo y prescriptivo y reduce la frecuencia de las sesiones y la duración del tratamiento.

3. Carl Jung

• La libido es un componente más junto con elementos culturales y cosmovisionales.
• Al inconsciente individual añade el inconsciente colectivo.
• Tratamiento jungiano: persigue el proceso de individuación, la autoposesión del hombre.
• Origen de los síntomas  patológicos: mal ajuste a un papel dado desde fuera.
• Colaboración activa del paciente.
• Se analizan los sueños y otras creaciones del paciente (escritos, dibujos).

4. Neofreudianos (Erik Fromm, Karen Horney, Harry Stack)

• En la génesis de la neurosis, reducen el papel de las experiencias infantiles y de la sexualidad, dando más importancia de los factores sociales y culturales.
• Se centran en el área de las relaciones interpersonales y en las experiencias actuales y los procesos del yo.
• En la terapia tienden a adoptar una posición más activa y directiva que los ortodoxos.

Otros psicoanalistas:

• Ferenczi y Rank proponen una reducción del tratamiento,  una participación más activa y directiva del terapeuta y un énfasis en lo actual más que en el pasado.
• Sullivan recomendaba que al paciente se le hiciera realizar tareas entre las sesiones, como la de describir algún aspecto conflictivo de sus relaciones.

2. Terapia de la conducta

Dos factores que influyeron en la aparición de la terapia de conducta:

• Insatisfacción con la teoría y la práctica psicoanalítica
• Desarrollo de la psicología del aprendizaje.

Punto de partida de esta terapia: consideración de que la mayor parte de la conducta, incluida la inadaptada es aprendida, por lo que los principios de las teorías del aprendizaje son aplicables a los tratamientos.

Puntos comunes a las terapias de conducta:

1. Se centran básicamente en la conducta inadaptada y por la que el paciente acude a la consulta, sin entenderla como una señal de un proceso psicodinámico intrapsíquico.
2. La conducta normal y la anormal se adquieren y modifican por los mismos principios por lo que la conducta desadaptativa puede sustituirse por otra que sea adaptativa.
3. Aplicar a la práctica clínica los datos de la psicología experimental, sirviendo ésta tanto para la evaluación de la conducta como para la evaluación del tratamiento.

Dos momentos principales en la terapia de la conducta:

• Identificar la conducta objetivo.
• Identificar las condiciones bajo las que sucede o no sucede la conducta.

Técnicas de modificación de la conducta:

1. Desensibilización sistemática: desarrollada por Wolpe. Se basa en el principio de inhibición recíproca. Procedimiento:

• Establecer una jerarquía en las situaciones que provocan ansiedad al paciente.
• Entrenarle en relajación.
• Emparejar progresivamente elementos más ansiógenos de la jerarquía establecida con el estado de relajación.
• Se supone que al emparejar dos respuestas antagónicas (ansiedad y relajación) se inhibirá la ansiedad.

2. Entrenamiento asertivo: se aplica principalmente en la ansiedad en situaciones interpersonales. Utiliza también la sugestión para aumentar la motivación del cliente. Consiste en ensayos de conducta planeados para aumentar la asertividad.

3. Inundación: Se aplica para eliminar las respuestas de evitación. Consiste en someter al paciente a estímulos ansiógenos de gran intensidad durante mucho tiempo. Se supone que dichos estímulos pierden en tal caso su capacidad para elicitar o provocar miedo.

4. Implosión: Variante de la inundación. Desarrollada por Stampfl. Utiliza también elementos simbólicos.

5. Condicionamiento encubierto: debida a J. Cautela. Se le pide al paciente que imagine a realización de una conducta específica y sus consecuencias.

6. Terapia aversiva: se emparejan estímulos aversivos (una descarga eléctrica, por ejemplo) con conductas que se quieren modificar.

7. Modelado: debida a Albert Bandura, basada en la idea de que el paciente incorporará conductas deseadas por medio de la observación de un modelo.

8. Biofeedback: proporciona al paciente información inmediata sobre algún proceso fisiológico suyo mediante el uso de distintos aparatos y sobre los cambios que se van sucediendo. Supone que de ese modo el paciente puede alcanzar algún grado de control sobre dichos cambios.

El mérito de este enfoque es haber introducido la tradición experimental en la evaluación de la conducta y del tratamiento.
3. Psicoterapias humanistas y existenciales

Nacen como alternativa al psicoanálisis y a la terapia de conducta.

• Influencias: la tradición fenomenológico-existencial europea y del movimiento humanista norteamericano.
• Principios comunes a las psicoterapias humanistas y existenciales:

1. Conciben la persona como un todo integrado.
2. La conducta humana es intencional; importancia de la búsqueda de sentido y las motivaciones axiológicas (libertad, dignidad).
3. El hombre es autónomo y vive en un contexto interpersonal.
4. El hombre tiende a la autorrealización.
5. El modo como una persona vive su experiencia interior es fundamental para comprenderle.

Enfoques más importantes

1) Bigswanger: el análisis existencial.

• Parte de concepto de Heidegger de ser-en-el-mundo (Dasein)
• Origen del trastorno: es una alteración del ser-en-el-mundo.
• Objetivo de la terapia: aumentar la conciencia del paciente respecto de su propia existencia.

2) Maslow: psicología del ser

• Enfatiza la tendencia al crecimiento.
• Objetivo de la terapia: la autorrealización.

3) Rogers: psicoterapia centrada en el cliente

• Es la más influyente.
• Parte de la confianza radical en el paciente y el rechazo al papel directivo del terapeuta.
• Elemento central de la terapia: la actitud del terapeuta. Rasgos de esta actitud:

• Principio general: actitud de escucha y de reflejo de lo que dice el cliente.
• Rasgos de la actitud del terapeuta:

• Consideración positiva incondicional hacia el paciente
• Empatía
• Autenticidad o congruencia del terapeuta en sus manifestaciones hacia e paciente.

Aspectos que tiene en cuenta el desarrollo de la terapia:

• Impulso al crecimiento.
• Énfasis en lo afectivo más que en lo intelectual.
• Más importancia al presente que al pasado.
• La relación terapéutica es una experiencia de crecimiento personal.

4) Perls: psicoterapia gestáltica

• Enfatiza el aquí y ahora y los elementos emocionales.
• Trata de evitar las especulaciones e interpretaciones sin fin.
• Método terapéutico:

• Utilizan numerosos ejercicios (por ejemplo la "silla vacía" a la que habla el paciente como si se comunicara con una persona relacionada con sus conflictos).
• Los ejercicios son más emocionales y corporales que racionales.
• Tienen como fin promover el "darse cuenta".
• Da mucha importancia a la responsabilidad, incita al paciente a hacerse responsable de su conducta.

5) Frankl: logoterapia

• Concepto básico: la noción de perdida de sentido o vacío existencial.
• Origen de muchas neurosis: la frustración existencial y la falta de sentido de la vida. Estas son las neurosis noógenas. Cada época tiene su neurosis característica, la que corresponde a nuestra época es la neurosis noógena.
• Objetivo de la terapia: dado que ni los instintos ni las tradiciones pueden indicar al hombre con claridad lo que debe ser, el terapeuta debe ayudar al paciente a encontrar el sentido de su vida.

6) Lowen: bioenergética

• Se basa en la obra de Wilhem Reich.
• Centra la terapia en aspectos corporales.
• Afirma la existencia de una energía vital: no tenemos un cuerpo, somos un cuerpo
• Método terapéutico: utiliza técnicas de contacto con el propio cuerpo: respiración, percepción del propio cuerpo, técnicas posturales, expresión vocal…

7) Berne: análisis transaccional

• Destaca los aspectos sociales y de interrelación.
• Desarrolla un lenguaje no técnico y asequible a la comprensión del paciente.
• Mantiene la consideración positiva del otro como perteneciente a la naturaleza humana.
• Objetivo de la terapia: ayudar a la persona a restaurar o potenciar la posición existencial original: "yo estoy bien, tú estas bien".

8) Moreno: el psicodrama

• Desplaza la atención del individuo al grupo.
• Origen de la patología: viene dada porque la persona ha asumido roles rígidos y limitantes.
• Método terapéutico: propone la representación de roles. La espontaneidad y la creatividad pueden ayudar a la persona a librarse de roles rígidos y crear nuevos roles.

4. Psicoterapias cognitivas

Concepto básico: el de cognición, el modo en que las personas construyen los significados.

Cognición: todo lo relacionado con los significados (ideas, creencias, imágenes, atribuciones, expectativas).

Las que también incluyen estrategias de la terapia de conducta reciben el nombre de cognitivo-conductuales.

Tesis básicas de este enfoque

1. La actividad cognitiva afecta a la conducta
2. La actividad cognitiva puede ser controlada y modificada.
3. Es posible cambiar la conducta mediante el cambio cognitivo.

Características generales de las terapias cognitivas

• Utilizan métodos activos.
• El terapeuta adopta un papel directivo.
• Siguen pautas muy estructuradas.
• Tienden a ser de corta dirección.

Tipos de psicoterapias cognitivas

• Primera clasificación: tres orientaciones

• Terapias orientadas a la reestructuración cognitiva.
• Terapias orientadas a las habilidades de afrontamiento.
• Terapias orientadas a la resolución de problemas.

Segunda clasificación

• Terapias cognitivas racionalistas (Beck).
• Terapias cognitivas constructivistas (Kelly).

Algunos modelos

1. Terapia de los constructos personales de Kelly

• Tesis principal: las personas organizan su mundo perceptual mediante las categorías descriptivas llamadas constructos personales.
• Los constructos personales les permiten predecir y controlar los eventos que les afectan.
• Objetivo de la terapia: modificar los constructos personales que se han mostrado ineficaces.

2. Terapia racional-emotiva de Ellis

• Origen del trastorno: procesos cognitivos disfuncionales que dan lugar a actitudes y sistemas decreencias irracionales, asociados a conclusiones falsas.
• Objetivo de la terapia: modificación de los procesos cognitivos disfuncionales. Crear en el paciente un conocimiento eficaz.
• Técnica terapéutica: actitud activa y directiva del terapeuta para establecer un diálogo con el paciente acerca de las ideas y creencias en las que se basa su comportamiento.
• Comprensión de las emociones: entre los hechos y la emoción se da una "autocharla": a persona se dice algo a sí misma, interpreta el suceso y dicha interpretación provoca la emoción. Ellis propone el "modelo ABC" para explicar la aparición de las emociones:

• A: Hechos y sucesos.
• B: Autocharla.
• C: Emociones.

3. Terapia cognitiva de Beck

• Origen del trastorno: nuestra mente produce los pensamientos automáticos: formas de pensar irreflexivas, no razonadas, casi reflejas, que se graban como si fueran válidas y plausibles. Muchos de estos pensamientos son poco adaptativos.
• Técnica terapéutica: ayudar al paciente a modificar sus errores cognitivos y sus hipótesis disfuncionales. Examinar los pensamientos automáticos del paciente para que analice de forma más correcta la realidad.

4. Enfoque cognitivo-conductual de Meichenbaum

• Se centró originalmente en el tratamiento del estrés, y posteriormente de los trastornos por estrés post-traumático.
• Técnica terapéutica: inoculación del estrés: enseña al paciente a enfrentarse a cantidades pequeñas de estrés y progresivamente a agentes estresores de mayor intensidad.

5. Psicoterapias sistémicas

• Estrategia terapéutica principal: trasladar la acción terapéutica fuera del ámbito de lo individual y situarla en los patrones de interacción.
• Elemento conceptual básico: el concepto de sistema.

Influencias:

• La teoría de los sistemas de Ludwig von Bertalanffy
• Las teorías de la comunicación de la escuela de Palo Alto. Principios de la comunicación humana:

• Es imposible no comunicar.
• En la comunicación hay que distinguir entre

• Los aspectos de contenido (nivel digital).
• Los aspectos relacionales (nivel analógico).

Paradojas pragmáticas: los mensajes paradójicos producidos por la incongruencia que entre los dos niveles anteriores (declarar amor con mirada de desprecio, por ejemplo).

La interacción entre las personas está definida por las puntuaciones que introducen los participantes.

Puntuar: este concepto se refiere a la forma de ordenar los hechos para que formen una determinada secuencia; puntuamos al decidir cuál es la causa y cuál el efecto.

Las psicoterapias sistémicas se centraron en su origen en la terapia de familia.

La estrategia terapéuticas en la terapia de familia quiere descubrir:

1. Las transacciones que tienen lugar en el interior del sistema.
2. La estructura interna del sistema.
3. Los subsistemas originados en la dinámica familiar: filial, conyugal, etc.
4. Las reglas del sistema y de los subsistemas (reconocidas, implícitas, secretas y metarreglas).

Estos modelos trabajan con el sistema como un todo y no sobre los miembros individuales de la familia. No aceptan la atribución de enfermo que la familia da a uno de sus miembros (al que este enfoque llamapaciente designado).

Algunos modelos

1.  Escuela de la comunicación de Satir: se centra en la mala comunicación y busca mejorarla mediante la creación de nuevos modelos.
2.  Escuela estructural de Minuchin: se centra en la confusión de limites en la familia; busca la reestructuración familiar mediante la prescripción de pautas y la explicitación.
3.  Escuela estratégica de Halye: se centra en el modo en que la familia es incapaz de resolver problemas; busca reformular estos problemas para que la familia descubra nuevas posibilidades de interrelación.
4.  Escuela sistémica de Milán de Selvini-Palazzoli: se centra en el no deseo de cambios y en los juegos de poder; busca la creación de crisis que la familia interprete en términos positivos y lasintervenciones paradójicas (no esperadas por la familia).
6. Los debates sobre la psicoterapia: cucos, dodós y otros pájaros

En psicoterapia encontramos un conflicto permanente tanto entre las escuelas como entre diferentes posiciones dentro de una escuela (algunos autores señalan que hay más de 200 modelos en psicoterapia, otros más de 400). Los debates y polémicas en psicoterapia se centran en dos cuestiones interrelacionadas:

• La naturaleza del ser humano y de su sufrimiento.
• La cuestión de la eficacia de los tratamientos.

La cuestión de la eficacia de las terapias

1. Estudio fundacional, el trabajo presentado por Eysenck en 1952: supuso una fuerte crítica para las psicoterapias no conductuales, en particular para el psicoanálisis. Parecía mostrar que los pacientes que acudían a estas terapias no mejoraban más que los que no acudían a ninguna, e incluso que el mero paso del tiempo era más beneficioso que la consulta al terapeuta. Hubo réplicas y contrarréplicas a este estudios. Los que se opusieron a este estudio señalaban que la forma de tabular o valorar  los resultados y de utilizar la estadística influyó en sus conclusiones.

2.  Michael Lambert (2001) señala que hay soporte empírico para afirmar que la psicoterapia esefectiva, duradera y en un grado sustancial.

3. El estudio de Smith, Glass y Miller (1980): utilizaron las técnicas de metaanálisis; (el metaanálisis evalúa cuantitativamente los resultados de un conjunto de estudios científicos) y concluyeron que la psicoterapia es efectiva. El estudio parecía mostrar que hay una equivalencia de resultados entre los distintos tipos de terapia (lo que se conoce como el veredicto del Dodó, el personaje de Alicia en el país de las maravillas, de Lewis Carrol, que declara ganadores y merecedores de premio a todos los participantes den una carrera.) Un antecedente de esta interpretación de equivalencia de resultados lo encontramos ya en 1936, con Rosenzweig.

4. Encuesta publicada en 1995 por Consumer Reports (CR), una revista de consumidores norteamericana. Distingue entre:

• Tratamiento eficaz: ofrece resultados positivos en condiciones de investigación controlada.
• Tratamiento efectivo: ofrece resultados positivos en la práctica cotidiana.

Dado el carácter artificial de las condiciones de investigación controlada, un tratamiento puede ser eficaz pero no efectivo. Este estudio se centra en la efectividad, y lo hace desde el punto de vista del usuario de la psicoterapia, del paciente. Se trataba de una encuesta en la que los consumidores mostraban su grado de satisfacción o insatisfacción con el tipo de tratamiento recibido para sus problemas.

Algunas conclusiones:

• La psicoterapia beneficia a los pacientes.
• Los tratamientos largos funcionan mejor que los cortos.
• La psicoterapia sola es tan efectiva como la que combina medicamentos con psicoterapia.
• Ningún método terapéutico funciona mejor que otro para ninguna alteración.
• La eficacia terapéutica de los psicólogos, de los psiquiatras y de los trabajadores sociales es la misma, y superior a la de los consejeros matrimoniales y los médicos de familia.

5. Investigaciones promovidas por la División 12 de la American Psychological Association: tenían como fin establecer los tratamientos empíricamente validados para un trastorno concreto, y se realizaron en condiciones de investigación muy estrictas. Sus resultados se publicaron en 1993 y se actualizaron en 1996 y 1998. Las investigaciones parecían mostrar la superioridad de los tratamientos cognitivo-conductuales. Los críticos de estos resultados señalaron que en realidad describen el grado de eficacia, pero no de efectividad (recordar la distinción señalada más arriba), y que no es lo mismo medir la bondad de la terapia en condiciones artificiales de control experimental que medirla en la realidad cotidiana. Por otro lado, las otras terapias tienen dificultades graves para manualizar sus procedimientos (para especificar con precisión la técnica terapéutica), lo que puede acarrear dificultades para la comprobación de su valor terapéutico.

Sin embargo, estas polémicas han llevado al establecimiento de métodos metodológicamente validos con los que evaluar objetivamente tratamientos como los psicoanalíticos o humanistas, supuestamente más débiles ante este tipo de evaluación y los resultados han sido positivos. Por otro lado, la línea de investigación de los factores comunes a los diversos tipos de psicoterapia ha puesto el énfasis en las cualidades del terapeuta más que en su escuela de referencia.

Tema de la adscripción del terapeuta a una escuela u otra de psicoterapia.

Investigaciones recientes concluyen que los modelos con los que los terapeutas se identifican son

• el cognitivo/cognitivo-conductual, en primer lugar
• y el modelo psicoanalítico/psicodinámico en segundo

Pero con las siguientes salvedades:

• Ningún modelo aglutina al 50% de la muestra.
• Además son macrodenominaciones pues colocan juntos a terapeutas que pueden mantener entre ellos importantes diferencias (constructivistas con modificadores de conducta, por ejemplo).
• Finalmente, si se les da la posibilidad de declararse eclécticos, muchos terapeutas se incluyen en este grupo.

Otras investigaciones muestran también que más de la mitad de los psicoterapeutas se declaran influidos en su práctica por dos o más de los grandes modelos de terapia.

fuente: psicologoclinicos.com

Jaume Guinot - Psicoleg col·legiat 17674
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