de Psicología y pedagogía
Keegan, E.: "Escritos de psicoterapia cognitiva". Parte III (Terapia cognitiva de los trastornos mentales). Eudeba, año 2007, Buenos Aires.
Resumen:
Dr. Jekil y Mr. Hide
Abordaje Cognitivo del Trastorno límite de la personalidad:
En lo atinente a la primera dificultad, hay que señalar que aun aceptando la definición categorial propuesta por el DSM-IV, algunos modelos cognitivos postulan la existencia de un espectro límite en el que habría que distinguir pacientes con personalidad límite evitativa-dependiente, personalidad límite histriónica-narcisista y personalidad límite antisocial-paranoide. Estos subtipos presentarían diferencias cognitivas básicas de peso.
En lo atinente a la segunda dificultad, hay al menos tres grandes abordajes cognitivos del tema: el enfoque dialectico-conductual de Marsha Linehan, el enfoque centrado en los esquemas de Jeffrey Young y el enfoque cognitivo estándar de Pennsylvania.
Los terapeutas cognitivos han logrado desarrollar tratamientos que han demostrado eficacia, especialmente en aspectos particularmente difíciles y peligrosos de la patología, tal como la conducta suicida.
Conviene tener presente, al leer este artículo, que existen considerables diferencias entre los abordajes cognitivos de los trastornos llamados del eje I y el de los trastornos de la personalidad. Esas diferencias son particularmente importantes en el caso del tratamiento del trastorno de personalidad límite. La terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad se caracteriza por un mayor énfasis en los factores históricos y en la génesis del trastorno, una mayor atención a los factores transferenciales y contratransferenciales y una duración mayor (50 a 150 sesiones).
Los pacientes con trastorno limite presentan usualmente una gran variedad de problemas y trastornos, siendo común que consulten por las inhibiciones derivadas de un trastorno del ánimo o de la ansiedad. Una estrategia frecuente es la de atacar en primer lugar la patología de eje I con un enfoque estándar, pero orientado a establecer una relación terapéutica solida que se afiance sobre los eventuales logros terapéuticos. Así, el cambio de una modalidad a otra puede hacerse de manera gradual, en la medida en que cambian los objetivos terapéuticos acordados con el paciente. En el abordaje de Marsha Linehan, el manejo de la patología del eje I puede quedar incluido en el tratamiento global.
The Wall
Terapia cognitiva estándar y terapia centrada en los esquemas:
El concepto de esquema
Una primera definición considera al esquema como una unidad de procesamiento de información, esto es, una estructura cognitiva que aprehende y categoriza la información relativa a una porción de la realidad. Un segundo uso del término, no incompatible sino complementario del anterior, lo define como una creencia nuclear latente. Estas son creencias fundamentales, reglas básicas que regulan la forma en que una persona se concibe a sí misma y a su mundo. A diferencia de las reglas, que tienen una forma condicional (proposiciones del tipo si…, entonces…), se trata de creencias absolutas. Dan lugar a otras cogniciones de orden superior y no son fácilmente accesibles ni modificables. En cierto modo es razonable que los cimientos de nuestra identidad no sean muy móviles, pero esto puede resultar muy problemático cuando se trata de cogniciones básicas disfuncionales.
Jeffrey Young ha postulado la existencia de una serie de esquemas desadaptativos tempranos que predisponen a la persona a experimentar sentimientos negativos persistentes. Esto lleva al paciente a comportarse de modo contrario a sus propios intereses en forma continua. Young postula una lista de 15 temas. Si bien todos ellos pueden estar presentes en un trastorno límite, los más frecuentes son: dependencia, abandono, falta de individuación, privación emocional, desconfianza, imposibilidad de ser amado e incompetencia. Suele darse la coexistencia de esquemas de contenido antagónico, lo que hace aun más difícil su modificación. Tal sería el caso de un paciente que es dependiente pero que a la vez tiene una desconfianza básica para con los otros.
Estos esquemas pueden estar latentes hasta que la persona enfrenta una situación vital que los activa. Los pacientes límites suelen utilizar distintas estrategias, entre ellas la evitación, para no dar lugar a la activación de esquemas. De este modo, el esquema da lugar a una conducta desadaptativa y las consecuencias de ésta perpetúan este modo de ver las cosas. Como los esquemas representan visiones de sí y del mundo que son intensamente negativas y extremas, el estado de ánimo que acompaña a su activación es congruente con ellas.
En este enfoque se busca que el paciente aprenda a lidiar con la alta emocionalidad que acompaña la activación de sus esquemas, para que deje de evitarlos a costa de su desarrollo como persona.
El objetivo básico de este enfoque es el de modificar, no reestructurar, los esquemas, de modo que se vuelvan menos extremos e inflexibles. Las intervenciones de la terapia cognitiva más convencional son utilizadas para este fin.
Una de esas intervenciones es la psicoeducación sobre el papel de los esquemas en el desarrollo y mantenimiento de la patología.
Las primeras tareas en este enfoque son las de conceptualizar el caso, comenzar a desarrollar una alianza terapéutica y realizar psicoeducación sobre el modelo y el tratamiento cognitivo.
Los esquemas y el desarrollo cognitivo:
La teoría de Young sostiene que los esquemas desadaptativos se generan en los estadios tempranos de la existencia. Esto es congruente con el hecho de que una gran proporción de los pacientes con trastorno límite han sufrido maltrato, abuso o alguna forma de trauma durante la infancia.
El modelo cognitivo estándar postula que el contenido de los esquemas se relaciona con el periodo del desarrollo que atraviesa el niño en el momento en que es víctima de estas experiencias negativas, de acuerdo a una teoría del desarrollo postulada por Erik Homburger Erikson. De acuerdo con esta teoría, el niño aprende a comportarse a través de responder a desafíos. Cada estadio del desarrollo postula desafíos nuevos que demandan la adquisición de habilidades nuevas. El éxito se refleja en un punto de equilibrio, por ejemplo, entre la capacidad de confiar y la desconfianza. Los pacientes límites no alcanzarían estos equilibrios, lo que llevaría en la adultez a formas de ver la realidad y de actuar que son extremas y disfuncionales.
En el tratamiento cognitivo el terapeuta deberá identificar las circunstancias infantiles que rodearon la génesis de los esquemas disfuncionales.
Los pacientes con trastorno limite suelen hacer gala de un pensamiento maduro y muy complejo en determinadas circunstancias, para desempeñarse poco después de modo infantil ante una situación estresante.
Se postula que la complejidad de la conducta y de la cognición resultantes de la activación de un esquema disfuncional dependerá del estadio de desarrollo cognitivo alcanzado en el momento en que se genero dicho esquema.
Canal de input sensorial:
De acuerdo con este modelo, los terapeutas deben tener en cuenta el modo sensorial por medio del cual el paciente aprendió la información que dio lugar al desarrollo de esquemas disfuncionales.
Si el canal de input fue predominantemente visual, por ejemplo, será más adecuada una intervención terapéutica que apele al uso de imágenes más que a proposiciones o recursos verbales. Podemos esperar, entonces, una mayor eficacia de intervenciones acordes con el canal de input sensorial que participo en la constitución del esquema disfuncional.
Las intervenciones:
Pueden ser clasificadas genéricamente en cuatro áreas:
Establecer una relación terapéutica adecuada con los pacientes límites es un desafío y, a la vez, la condición de posibilidad de un tratamiento exitoso. Esto demanda tres tareas clásicas: a) poder conectarse con el paciente, b) lograr confianza y valoración mutuas, c) conocer los aspectos más importantes del modo en que el paciente se relaciona en función de cómo interactúa con el terapeuta.
En este contexto, la contratransferencia no tiene necesariamente un sentido negativo, sino que consiste en el total de las respuestas del terapeuta hacia el paciente. Esto incluye tanto sus pensamientos automáticos, esquemas o creencias, activados en la interaccion, como las emociones, acciones, intenciones y demás.
Los pacientes límites suelen tener una especial habilidad para disparar respuestas disfuncionales por parte de sus terapeutas. La desregulación emocional propia del trastorno puede evocar respuestas simétricas aun en el mas clamo de los profesionales. Este despliegue emocional pendular no hace sino convalidar la perspectiva del paciente, impidiendo el cambio. Para evitar esto, o al menos limitar su efecto, el terapeuta cognitivo debe aplicar a si mismo los recursos de la terapia cognitiva estándar y-o recurrir a la supervisión.
Es frecuente que los reclamos o acusaciones del paciente con trastorno limite se basen en algún elemento de verdad, pero magnificado, distorsionado o quitado de contexto. Se espera del terapeuta que identifique esa porción de verdad y pueda, luego de reconocerla ante el paciente, reformularla en términos contextuados o menos sesgados.
Otro elemento importante es el establecimiento de ciertos límites en la relación. Los pacientes con esta patología pueden comportarse de un modo que sistemáticamente viole ciertos principios básicos de la relación terapéutica. El momento más adecuado para fijar estos límites es al inicio del tratamiento, cuando cada regla es tratada como una precondición para el tratamiento. El terapeuta debe explicar al paciente su rol, esto es, aclarar con precisión lo que se espera de él en el tratamiento.
Grupo Terapéutico / Hospital de Día. Taller de Arte y Pintura
Las estrategias de intervención en crisis:
La conducta parasuicida es una frecuente causa de crisis, que debe ser enfrentada con prioridad por sobre cualquier otra intervención incluida en la secuencia de tratamiento.
La conducta parasuicida habitualmente tiene un sentido autopunitivo, que puede ser abordado cognitivamente, pero solo una vez que el riesgo físico ha sido atendido y controlado. El paciente intenta reemplazar un dolor anímico por uno físico. El terapeuta puede comprender su predicamento, pero ofrece alternativas no peligrosas. Entre estas, de modo no exhaustivo, se cuentan: volver a escuchar la grabación de una sesión, tratar de revisar la tarea intersesiones, pintarse con un marcador rojo grueso en vez de cortarse, sumergir las muñecas en agua helada o romper un huevo crudo sobre ellas, llamar a un amigo, llamar al terapeuta.
Técnicas de la terapia cognitiva:
Dr. Jekil y Mr. Hide
En lo atinente a la primera dificultad, hay que señalar que aun aceptando la definición categorial propuesta por el DSM-IV, algunos modelos cognitivos postulan la existencia de un espectro límite en el que habría que distinguir pacientes con personalidad límite evitativa-dependiente, personalidad límite histriónica-narcisista y personalidad límite antisocial-paranoide. Estos subtipos presentarían diferencias cognitivas básicas de peso.
En lo atinente a la segunda dificultad, hay al menos tres grandes abordajes cognitivos del tema: el enfoque dialectico-conductual de Marsha Linehan, el enfoque centrado en los esquemas de Jeffrey Young y el enfoque cognitivo estándar de Pennsylvania.
Los terapeutas cognitivos han logrado desarrollar tratamientos que han demostrado eficacia, especialmente en aspectos particularmente difíciles y peligrosos de la patología, tal como la conducta suicida.
Conviene tener presente, al leer este artículo, que existen considerables diferencias entre los abordajes cognitivos de los trastornos llamados del eje I y el de los trastornos de la personalidad. Esas diferencias son particularmente importantes en el caso del tratamiento del trastorno de personalidad límite. La terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad se caracteriza por un mayor énfasis en los factores históricos y en la génesis del trastorno, una mayor atención a los factores transferenciales y contratransferenciales y una duración mayor (50 a 150 sesiones).
Los pacientes con trastorno limite presentan usualmente una gran variedad de problemas y trastornos, siendo común que consulten por las inhibiciones derivadas de un trastorno del ánimo o de la ansiedad. Una estrategia frecuente es la de atacar en primer lugar la patología de eje I con un enfoque estándar, pero orientado a establecer una relación terapéutica solida que se afiance sobre los eventuales logros terapéuticos. Así, el cambio de una modalidad a otra puede hacerse de manera gradual, en la medida en que cambian los objetivos terapéuticos acordados con el paciente. En el abordaje de Marsha Linehan, el manejo de la patología del eje I puede quedar incluido en el tratamiento global.
The Wall
Terapia cognitiva estándar y terapia centrada en los esquemas:
El concepto de esquema
Una primera definición considera al esquema como una unidad de procesamiento de información, esto es, una estructura cognitiva que aprehende y categoriza la información relativa a una porción de la realidad. Un segundo uso del término, no incompatible sino complementario del anterior, lo define como una creencia nuclear latente. Estas son creencias fundamentales, reglas básicas que regulan la forma en que una persona se concibe a sí misma y a su mundo. A diferencia de las reglas, que tienen una forma condicional (proposiciones del tipo si…, entonces…), se trata de creencias absolutas. Dan lugar a otras cogniciones de orden superior y no son fácilmente accesibles ni modificables. En cierto modo es razonable que los cimientos de nuestra identidad no sean muy móviles, pero esto puede resultar muy problemático cuando se trata de cogniciones básicas disfuncionales.
Jeffrey Young ha postulado la existencia de una serie de esquemas desadaptativos tempranos que predisponen a la persona a experimentar sentimientos negativos persistentes. Esto lleva al paciente a comportarse de modo contrario a sus propios intereses en forma continua. Young postula una lista de 15 temas. Si bien todos ellos pueden estar presentes en un trastorno límite, los más frecuentes son: dependencia, abandono, falta de individuación, privación emocional, desconfianza, imposibilidad de ser amado e incompetencia. Suele darse la coexistencia de esquemas de contenido antagónico, lo que hace aun más difícil su modificación. Tal sería el caso de un paciente que es dependiente pero que a la vez tiene una desconfianza básica para con los otros.
Estos esquemas pueden estar latentes hasta que la persona enfrenta una situación vital que los activa. Los pacientes límites suelen utilizar distintas estrategias, entre ellas la evitación, para no dar lugar a la activación de esquemas. De este modo, el esquema da lugar a una conducta desadaptativa y las consecuencias de ésta perpetúan este modo de ver las cosas. Como los esquemas representan visiones de sí y del mundo que son intensamente negativas y extremas, el estado de ánimo que acompaña a su activación es congruente con ellas.
En este enfoque se busca que el paciente aprenda a lidiar con la alta emocionalidad que acompaña la activación de sus esquemas, para que deje de evitarlos a costa de su desarrollo como persona.
El objetivo básico de este enfoque es el de modificar, no reestructurar, los esquemas, de modo que se vuelvan menos extremos e inflexibles. Las intervenciones de la terapia cognitiva más convencional son utilizadas para este fin.
Una de esas intervenciones es la psicoeducación sobre el papel de los esquemas en el desarrollo y mantenimiento de la patología.
Las primeras tareas en este enfoque son las de conceptualizar el caso, comenzar a desarrollar una alianza terapéutica y realizar psicoeducación sobre el modelo y el tratamiento cognitivo.
Los esquemas y el desarrollo cognitivo:
La teoría de Young sostiene que los esquemas desadaptativos se generan en los estadios tempranos de la existencia. Esto es congruente con el hecho de que una gran proporción de los pacientes con trastorno límite han sufrido maltrato, abuso o alguna forma de trauma durante la infancia.
El modelo cognitivo estándar postula que el contenido de los esquemas se relaciona con el periodo del desarrollo que atraviesa el niño en el momento en que es víctima de estas experiencias negativas, de acuerdo a una teoría del desarrollo postulada por Erik Homburger Erikson. De acuerdo con esta teoría, el niño aprende a comportarse a través de responder a desafíos. Cada estadio del desarrollo postula desafíos nuevos que demandan la adquisición de habilidades nuevas. El éxito se refleja en un punto de equilibrio, por ejemplo, entre la capacidad de confiar y la desconfianza. Los pacientes límites no alcanzarían estos equilibrios, lo que llevaría en la adultez a formas de ver la realidad y de actuar que son extremas y disfuncionales.
En el tratamiento cognitivo el terapeuta deberá identificar las circunstancias infantiles que rodearon la génesis de los esquemas disfuncionales.
Los pacientes con trastorno limite suelen hacer gala de un pensamiento maduro y muy complejo en determinadas circunstancias, para desempeñarse poco después de modo infantil ante una situación estresante.
Se postula que la complejidad de la conducta y de la cognición resultantes de la activación de un esquema disfuncional dependerá del estadio de desarrollo cognitivo alcanzado en el momento en que se genero dicho esquema.
Canal de input sensorial:
De acuerdo con este modelo, los terapeutas deben tener en cuenta el modo sensorial por medio del cual el paciente aprendió la información que dio lugar al desarrollo de esquemas disfuncionales.
Si el canal de input fue predominantemente visual, por ejemplo, será más adecuada una intervención terapéutica que apele al uso de imágenes más que a proposiciones o recursos verbales. Podemos esperar, entonces, una mayor eficacia de intervenciones acordes con el canal de input sensorial que participo en la constitución del esquema disfuncional.
Las intervenciones:
Pueden ser clasificadas genéricamente en cuatro áreas:
- Establecer y alimentar la relación terapéutica.
- Estrategias de intervención en crisis.
- Desarrollo de habilidades de automonitoreó y resolución de problemas, propias de la terapia cognitiva estándar.
- Conceptualización e intervención centrada en los esquemas.
Establecer una relación terapéutica adecuada con los pacientes límites es un desafío y, a la vez, la condición de posibilidad de un tratamiento exitoso. Esto demanda tres tareas clásicas: a) poder conectarse con el paciente, b) lograr confianza y valoración mutuas, c) conocer los aspectos más importantes del modo en que el paciente se relaciona en función de cómo interactúa con el terapeuta.
En este contexto, la contratransferencia no tiene necesariamente un sentido negativo, sino que consiste en el total de las respuestas del terapeuta hacia el paciente. Esto incluye tanto sus pensamientos automáticos, esquemas o creencias, activados en la interaccion, como las emociones, acciones, intenciones y demás.
Los pacientes límites suelen tener una especial habilidad para disparar respuestas disfuncionales por parte de sus terapeutas. La desregulación emocional propia del trastorno puede evocar respuestas simétricas aun en el mas clamo de los profesionales. Este despliegue emocional pendular no hace sino convalidar la perspectiva del paciente, impidiendo el cambio. Para evitar esto, o al menos limitar su efecto, el terapeuta cognitivo debe aplicar a si mismo los recursos de la terapia cognitiva estándar y-o recurrir a la supervisión.
Es frecuente que los reclamos o acusaciones del paciente con trastorno limite se basen en algún elemento de verdad, pero magnificado, distorsionado o quitado de contexto. Se espera del terapeuta que identifique esa porción de verdad y pueda, luego de reconocerla ante el paciente, reformularla en términos contextuados o menos sesgados.
Otro elemento importante es el establecimiento de ciertos límites en la relación. Los pacientes con esta patología pueden comportarse de un modo que sistemáticamente viole ciertos principios básicos de la relación terapéutica. El momento más adecuado para fijar estos límites es al inicio del tratamiento, cuando cada regla es tratada como una precondición para el tratamiento. El terapeuta debe explicar al paciente su rol, esto es, aclarar con precisión lo que se espera de él en el tratamiento.
Grupo Terapéutico / Hospital de Día. Taller de Arte y Pintura
Las estrategias de intervención en crisis:
La conducta parasuicida es una frecuente causa de crisis, que debe ser enfrentada con prioridad por sobre cualquier otra intervención incluida en la secuencia de tratamiento.
La conducta parasuicida habitualmente tiene un sentido autopunitivo, que puede ser abordado cognitivamente, pero solo una vez que el riesgo físico ha sido atendido y controlado. El paciente intenta reemplazar un dolor anímico por uno físico. El terapeuta puede comprender su predicamento, pero ofrece alternativas no peligrosas. Entre estas, de modo no exhaustivo, se cuentan: volver a escuchar la grabación de una sesión, tratar de revisar la tarea intersesiones, pintarse con un marcador rojo grueso en vez de cortarse, sumergir las muñecas en agua helada o romper un huevo crudo sobre ellas, llamar a un amigo, llamar al terapeuta.
Técnicas de la terapia cognitiva:
- Técnicas de reducción de la ansiedad (sin recurrir a la evitación. La respiración controlada y la relajación muscular progresiva).
- Habilidades para la resolución de problemas (5 pasos esenciales: definir el problema, pensar libremente en diversas vias de solución, sopesar los pros y contras de cada estrategia, seleccionar e implementar la mejor opción y evaluar los resultados).
- Desarrollo de habilidades para escuchar y comunicarse adecuadamente (transformar las acusaciones en pedidos, regular el monto de lo que se dice a otra persona, apelas mas a afirmaciones donde el sujeto es "yo" y no "vos-tu", modular el tono de voz, no dar por sentado lo que el otro quiere decir).
- Desarrollo de habilidades para responder racionalmente (que el paciente trate a sus pensamientos como hipótesis, no como certezas y reflexione sobre las evidencias que sostendrían su valor de verdad. Esto puede hacerse por medio de diversos recursos, pero el más común es el Registro Diario de Pensamientos Automáticos).
- Habilidades conductuales
- Tarea entre sesiones
- La identificación del esquema
- La modificación del esquema
- Las técnicas de imaginería
- Las técnicas basadas en el canal sensorial
- Los ensayos conductuales.
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