Keegan, E.: "Escritos de psicoterapia cognitiva". Parte II (Introducción a la terapia cognitiva). Eudeba, año 2007, Buenos Aires.
Paciente Compensado con protesis de latex en el sector genital frontal
- El papel de las creencias en la teoría y la terapia cognitivas:
La importancia de la cognición en la psicopatología:
Albert Ellis propulsó, allá por 1962, su terapia racional, que apuntaba básicamente a los errores de pensamiento que dan lugar a sufrimiento. Con un estilo a la vez intelectualmente punzante y belicoso, Ellis mostraba a sus pacientes las fallas lógicas en el proceso y contenido de las ideas que mas los afectaban.
Por esos mismos años, Aaron Tim Beck comenzó a pergeñar un modelo teórico – clínico de la depresión que ponía el énfasis central en el modo en el que los sintomas seguían a la instalación de un patrón de pensamiento negativo. Beck creo, entre 1967 y 1979, la famosa terapia cognitiva de la depresión, un tratamiento que habría de convertirse en la nave insignia de una nueva generación de intervenciones psicológicas.
Ni Beck ni Ellis dijeron estrictamente que los pensamientos causaran los problemas, las patologías. Pero si enfatizaron que los procesos y productos de la cognición eran tan importantes como los cambios en el afecto y en la conducta en desarrollo –y, por ende, en el tratamiento- de los trastornos mentales.
La idea básica detrás de estas terapéuticas es que nuestro pensamiento nos puede jugar malas pasadas. Dado que la realidad no nos es accesible sino por medio de nuestros pensamientos, tendemos a caer, con demasiada facilidad, en la falacia de creer que nuestros pensamientos son la realidad, o, al menos, una representación fidedigna de ella.
La dimensión cognitiva de la patología mental:
Beck imaginó que cada patología mental podía caracterizarse por un conjunto de creencias sobre la realidad y sobre el sí mismo. También pensó que cada patología mental podía presentar una modalidad propia –y disfuncional- de procesamiento de la información. Se aboco, entonces, al desarrollo de este programa de investigación o paradigma.
Postulo la llamada triada cognitiva de la depresión: las personas depresivas tienen creencias negativas sobre sí mismas, sobre su futuro (lo ven negro) y sobre su mundo.
Esta visión negativa de las cosas se plasma en una conducta derrotista y una experiencia emocional signada por el dolor y un ánimo negativo perdurable. La triada cognitiva se activaría en la eclosión de los episodios depresivos, pero tendría un origen remoto.
Las creencias disfuncionales de las personas depresivas se constituirían en los primeros años de la vida.
Las creencias de los depresivos giran, entonces, sobre dos grandes temas: la amabilidad –ser querible- y ellogro.
Los pacientes orientados al logro creen que deberían alcanzar o recuperar cierta meta. Su valoración de si pasa a depender de esto, y su mundo se divide en ganadores y perdedores. Creen que el mundo los juzgará sólo sobre la base de alcanzar ese logro o de fallar en el intento.
No soy querible es una creencia más que usual en las personas deprimidas. No es común que un paciente sea capaz de expresar esta creencia básica en forma textual, pero sus quejas girarán en torno de ella, como el caso particular lo hace respecto de la regla.
Nótese que el problema no es ser bonita en sí, ser seductor en sí, sino las consecuencias que, se cree, tendrá esto. En general se cree que se estará sola como consecuencia de no ser bonita, atractiva, seductora. Y luego se imagina la soledad como una exposición indefinida a un dolor continuo y a una cierta cuota de marginación o desvalorización social. Entonces la persona no puede ver la relación de pareja como algo preferible a la soledad, sino como una exigencia que separa la felicidad absoluto de la experiencia más dolorosa. Esto es el llamadopensamiento absolutista, dicotómico, blanco o negro.
¿Qué implica esto? Que lo creemos puede no ser inmediatamente evidente para nosotros mismos. Y es por esto que la terapia cognitiva apela al dialogo socrático: mediante preguntas tratamos de guiar al paciente para que este pueda descubrir sus creencias, y como estas dan forma a su realidad y la influyen, a veces, de modo disfuncional.
En 1947, Leo Festinger denomino disonancia cognitiva al fenómeno en el cual nos percatamos de que sostenemos creencias contradictorias sobre un punto en particular. La disonancia cognitiva genera una inquietud que mueve a su resolución.
Debido a esto, para la terapia cognitiva no es tan importante que un paciente piense de un modo u otro, sino que sea capaz de hacerlo de modo flexible. No importa tanto el contenido de la cognición cuanto la capacidad de modificarlo en virtud de nuevos datos.
Los niveles de la Cognición:
Hay distintos niveles de creencias. Algunas son básicas, otras condicionales.
Las creencias básicas son enunciados de amplio alcance sobre el sí mismo y sobre el mundo. Muchas veces son tácticas y su aceptación es acrítica. La persona las sostiene con el mismo nivel de convicción con el que es capaz de enunciar que el cielo es azul.
Por supuesto que la persona ha visto muchas veces cielos de otros colores, pero los considera estados transitorios, alterados, de la azulidad natural del cielo.
Nada hay más difícil de cambiar que lo que resulta obvio. Es por ello que la condición primera para la realización de un tratamiento cognitivo consiste en que el paciente -y el terapeuta- sean capaces de considerar sus cogniciones como hipótesis que demandan demostración empírica.
Las creencias condicionales son reglas y actitudes que se derivan, lógicamente, de aceptar los enunciados de las creencias básicas. Tienen una forma proposicional del tipo dado que… entonces se sigue que…
En la clínica, las creencias condicionales, también llamadas creencias intermedias, se manifiestan como explicaciones de ciertas conductas que pueden resultar difíciles de entender para el observador externo.
Ejemplo: Dado que soy socialmente incompetente (creencia básica sobre sí mismo), debo evitar exponerme (estrategia compensatoria). La conducta evitativa se hace comprensible cuando se identifica la creencia básica que le da origen.
Cuando entramos en una situación que activa cierta creencia básica disfuncional, se producen los llamadospensamientos automáticos disfuncionales.
Los pensamientos automáticos son expresiones situacionales, puntuales, de las creencias básicas. Los pensamientos automáticos son a las creencias lo que el verbo conjugado al paradigma de conjugación: una manifestación puntual de la regla general.
Se denomina metacognición al procesamiento mental que se encarga de evaluar, regular e interpretar los contenidos y procesos de pensamiento. Aquello que pensamos sobre nuestros procesos mentales es muy importante, y puede relacionarse directamente con nuestro sentido de identidad.
Tal es el caso de la persona afectada por un trastorno obsesivo compulsivo, que cree que tener ciertos pensamientos, de contenido inconfesable, significa que él es una mala persona. La fusión de pensamiento-acción, tal el nombre que recibe el fenómeno, es una muestra de que es tan importante lo que pensamos (contenido de la cognición) como lo que creemos acerca de lo que pensamos. La investigación ha demostrado que los pensamientos intrusivos que experimenta el paciente obsesivo no son distintos, en contenido, a los que tienen las personas normales. Dicho de otro modo, mucha gente, si no todo el mundo, tiene esas ideas de cuando en cuando. Pero la diferencia radicaría fundamentalmente en lo que creemos que significa tener tales ideas.
Hijos de la Guerra
Características de la Cognición Patológica:
La rigidez con la que nos aferramos a nuestras creencias es uno de los factores que puede convertirlas en problemáticas, pero esta es una condición necesaria, no suficiente. Yo creo firmemente que estoy vivo y, hasta ahora, esto no me ha traido problemas.
Pero cuando una creencia es rígida y a la vez idiosincrásica, esto es, no consensuada por otros importantes, esto se puede volver un problema. Si las personas que me rodean tienen la impresión de que estoy muerto, puedo terminar enterrado. El consenso sobre la realidad es importante.
El problema surge cuando una creencia es rígida, idiosincrásica y además nos causa algún perjuicio, se vuelvedisfuncional. Por eso en la terapia cognitiva se enfatiza tanto el pensamiento crítico, como el análisis del consenso y de las ventajas o desventajas que pueden acarrear el ver la realidad de un modo u otro.
Estrategias para la modificación de las creencias problemáticas:
Dado que las creencias son algo que se predica sobre la realidad y no la realidad misma, es posible cambiarlas. La terapia cognitiva opera sobre ellas de dos modos distintos, pero relacionados entre sí. Puedo cuestionar su contenido, y de este modo abandonarla u olvidarme de ella. Este es el enfoque más clásico y más conocido de la terapia cognitiva. Pero también puedo tomar distancia de esa creencia, aceptándola como mero fenómeno de pensamiento, sin entrar a discutir su valor de verdad.
El lector habrá percibido que, de todos modos, cuestionar una creencia es también un fenómeno de distanciamiento y el distanciamiento, a su vez, es la mejor actitud para ver a esa creencia como un producto mental que no representa, necesariamente, una copia fiel de la realidad.
La cultura y la cognición:
La cultura, que es, entre otras cosas, un sistema organizado de creencias, determina hasta cierto punto la forma en que se manifiestan los trastornos mentales y, por supuesto, como deben ser tratados. Es muy importante conocer las creencias del paciente acerca de la patología que lo trae a la consulta, así como acerca de las metodologías que considera razonable o aceptable aplicar para su tratamiento.
La cultura influye en todos los aspectos del proceso del tratamiento: la utilización de los tratamientos disponibles, las creencias en torno de la relación terapeuta-paciente y el valor de efectividad brindado a una determinada terapéutica. La elección de una terapia en cada grupo social está determinada por la valoración que dicho grupo le confiere. La valoración y el lugar social que se le asigna a la psicoterapia integran un sistema de creencias que da lugar a su elección como alternativa terapéutica.
Terapia Cognitiva y creencias religiosas:
Los autores reconocen que la terapia cognitiva de la depresión es un tratamiento validado. Pero señalan que esta psicoterapia hace hincapié en valores personales de autonomía y eficacia personal, una posición que puede resultar contradictoria con los valores de ciertas religiones que postulan un mundo de dependencia y comunión con la divinidad, presente en cada valoración del mundo.
Los resultados indicaron que la terapia cognitiva con contenido religioso y la consulta pastoral mostraron mejores resultados que la terapia cognitiva sin contenido religioso y los pacientes que integran la lista de espera.
Esta investigación resalta la importancia de considerar adaptaciones de los tratamientos psicológicos estándar para aumentar -o preservar- su eficacia en pacientes con valores religiosos específicos.
Los altos resultados alcanzados por la consulta pastoral y la terapia cognitiva religiosa sugieren que la visión del mundo del paciente puede tener un impacto mayor que los ingredientes activos de un tratamiento que entre en colisión con ellos.
Otro dato interesante de este estudio es que el grupo que obtuvo los mejores resultados fue el de los terapeutas no religiosos que aplicaban el tratamiento cognitivo con orientación religiosa. Este dato empírico es importante porque va en contra de la suposición generalizada de que un terapeuta que comparta los valores religiosos del paciente tendrá más eficacia que uno que no los comparta. El estudio sugiere que lo más importante es el conjunto de valores que va implícito en los procedimientos y experiencias utilizados para lograr el cambio terapéutico, así como la capacidad del terapeuta de respetar esos valores, aun cuando no los comparta.
Conclusiones:
Las terapias cognitivas son tratamientos psicológicos que incluyen una variedad de recursos que actúan sobre la esfera de la emoción, de la cognición y de la conducta. En un inicio se caracterizaron por su interés en el contenido de la cognición. Los modelos cognitivos actuales han sumado un interés por los procesos metacognitivos, así como por las creencias culturales que constituyen los cimientos más amplios de la visión del mundo del paciente.
Las teorías psicológicas y sus tratamientos derivados asumieron, en sus inicios, un cierto etnocentrismo irreflexivo. Las enormes migraciones que caracterizaron al siglo pasado, y el multiculturalismo sobreviviente, llevaron a una indagación del papel de los factores étnicos y culturales en la psicopatología y en los tratamientos psicológicos.
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